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Assuré N°1

Nom*		Prénom*
Sexe*	Homme Femme
Date de naissance (au format jjmmaaaa) *
Profession*		Statut*	Cadre Non cadre TNS
Votre métier nécessite t-il des opérations de manutention ?*			Non Oui
Travaillez-vous en extérieur à plus de 15 mètres de hauteur ?*			Non Oui
Indiquez votre kilometrage professionnel annuel*			- 15 000 km > 15 000 km
Pratiquez vous des sports à risques ?*			Non Oui
Avez vous fumé au cours des 24 derniers mois ?*			Non Oui

Assuré N°2

Nom :		Prénom :
Sexe	Femme Homme
Date de naissance (au format jjmmaaaa) :
Profession :		Statut :	Cadre Non cadre TNS
Votre métier nécessite t-il des opérations de manutention ?			Non Oui
Travaillez-vous en extérieur à plus de 15 mètres de hauteur ?			Non Oui
Indiquez votre kilometrage professionnel annuel			- 15 000 km > 15 000 km
Pratiquez vous des sports à risques ?			Non Oui
Avez vous fumé au cours des 24 derniers mois ?			Non Oui

Prêt N°1

Type de prêt*	Amortissable Taux zéro In fine Leasing A paliers	Type de taux*	Fixe Variable Modulable
Montant du taux* :	%	Durée (en mois)* :	mois
Montant emprunté* :	€	Date de signature (au format jjmmaaaa)* :

Prêt N°2

Type de prêt	Amortissable Taux zéro In fine Leasing A paliers	Type de taux	Fixe Variable Modulable
Montant du taux :	%	Durée (en mois) :	mois
Montant emprunté :	€	Date de signature (au format jjmmaaaa) :

Vos garanties

Assuré N°1 Quotité de l'assuré N°1 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Garantie incapacité (et franchise) Non Oui 30 j Oui 60 j Oui 90 j Oui 180 j Garantie chômage Non Oui IPP médicaux Non Oui	Assuré N°2 Quotité de l'assuré N°2 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Garantie incapacité (et franchise) Non Oui 30 j Oui 60 j Oui 90 j Oui 180 j Garantie chômage Non Oui IPP médicaux Non Oui
Notez que la garantie "décès/PTIA" est la garantie de base obligatoire.

Vos coordonnées

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Remarques

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